Formularz wniosku o bony rozwojowe w ramach projektu ŁORKK2 – Łódzka Oferta Rozwoju Kwalifikacji i Kompetencji edycja 2 Wypełnij wniosek 1 Krok2 Krok3 Krok4 Krok5 Krok Podstawowe dane przedsiębiorstwaForma prawna*-- WybierzJednoosobowa działalność gospodarczaSpółka z ograniczoną odpowiedzialnościąSpółka jawnaSpółka cywilnaRodzaj rejestru*-- WybierzCEIDGKRSPKD (wiodący)*-- Wybierz01.02.Z38.63.Z14.45.Z45.29.Z89.63.Z24.02.Z12.22.Z01.72.Z87.02.Z34.02.Z81.22.Z21.02.Z45.02.ZWielkość przedsiębiorstwa*-- WybierzMikroprzedsiębiorstwoMałe przedsiębiorstwoŚrednie przedsiębiorstwoNumer telefonu do kontaktu* Dane osoby upoważnionej do reprezentowania firmyImię*Nazwisko*Sposób reprezentacji*-- WybierzwłaścicielpełnomocnikwspółwłaścicielpracownikTelefon kontaktowy*Adres e-mail* Osoba upowazniona do reprezentowania firmy jest jednocześnie osobą do kontaktu Imię*Nazwisko*Stanowisko*Telefon kontaktowy*Adres e-mail* Dane przedsiębiorstwa w kontekście wniosku Oświadczam, iż przedsiębiorstwo, które reprezentuję jest przedsiębiorstwem wysokiego wzrostu. Przedsiębiorstwo uzyskało wsparcie w postaci analizy potrzeb rozwojowych lub planów rozwoju w ramach działania 2.2. PO WER. Oświadczam, iż przedsiębiorstwo, które reprezentuję prowadzi działalność w transporcie drogowym towarów (PKD 49.41.Z) Dane wnioskuŁączna liczba pracowników planowanych do oddelegowania na usługi rozwojowe*Kwota dofinansowania wraz z wkładem własnym*MAXRodzaj pomocy*De minimusPomoc publicznaPunkt obsługi*Krajowe Centrum PracyPunkt Obsługi ZelówDoradca lokalny Zgody i oświadczenia* Jako przedsiębiorca zobowiązuję się do poinformowania pracowników korzystających z usługi rozwojowej o obowiązku wypełnienia przez nich oświadczeń i formularzy stanowiących załączniki do Umowy wsparcia. * Oświadczam, że wszystkie osoby biorące udział w Projekcie, które świadczą usługi na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z ustawą z dnia 23 kwietnia 1964 r. — Kodeks Cywilny stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, są zatrudnione przez okres nie krótszy niż 3 miesiące przed dniem przystąpienia do usługi rozwojowej * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przez mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji (weryfikacja formularza zgłoszeniowego i dalszych procedur związanych z przyznaniem i rozliczeniem dotacji, kontrolą, ewaluacją oraz promocją projektu PSF zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997. r o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182). Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru „Beneficjenci w ramach RPO Wt 2014-2020", Minister Rozwoju dla zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych". * Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym pod rygorem odpowiedzialności karnej z a4.297 §1 KK. * Zobowiązuje się powiadomić Krajowe Centrum Pracy Sp. z o.o. o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 §2 KK. Oświadczam, iż w roku bieżącym oraz dwóch lat poprzedzających przedsiębiorstwo, które reprezentuję otrzymało pomoc de minimis. Oświadczam, iż wobec przedsiębiorstwa, które reprezentuję NIE ZOSTAŁA wydana decyzja Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu udzielonej pomocy publicznej/ de minimis. Oświadczam, iż wobec przedsiębiorstwa, które reprezentuję NIE ZOSTAŁA wydana decyzja o wykluczeniu z ubiegania się o środki europejskie. Oświadczam, że nie korzystam i nie skorzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy oraz środków Europejskiego Funduszu Społecznego, na pokrycie usług rozwojowych tożsamych pod względem programu i osiąganych efektów dla tych samych delegowanych pracowników. * Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin.